Репродуктивное здоровье в Российской Федерации

Владимир Кулаков¹, Ольга Фролова²
(Опубликовано в журнале "Народонаселение" №3, 2004, с. )

По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.

Здоровье населения, в том числе репродуктивное, определяется экономическим и социальным положением населения, демографическими процессами, экологическими условиями жизни.

Репродуктивное здоровье определяется рядом факторов, в том числе отношением общества к женщине, ее ролью в обществе.

В 2003 году в общей структуре населения России женщины составили 76,3 млн. (53,3%), из которых 39,1 млн. находились в фертильном возрасте (15-49 лет). Среди них 9,3 млн. - девочки-подростки.

В среднем на одну женщину репродуктивного возраста в 2002 году приходилось 1,32 рождений, что почти вдвое меньше, чем требуется для замещения поколений (2,14-2,15 рождений в среднем на одну женщину).

За последние 10 лет зарегистрированное число беременностей снижалось с 4407412 беременностей в 1993 году до 3197837 в 2002 году и 3201289 в 2003 году, что свидетельствует о расширении контингента женщин и мужчин, использующих современные средства предупреждения беременности.

Доля абортов в сроки до 22 недель снизилась с 66,49% в 1993 году до 52,4% в исходах всех беременностей в 2003 году; уменьшилась доля прерванных беременностей в сроки 22-27 недель с 1,11% в 1993 году до 0,8% в 2003 году; практически не изменилась доля внематочной беременности (1,14% и 1,47% соответственно). Роды в исходах беременностей существенно возросли (с 31,29% в 1993 году до 44,6% в 2003 году). При этом абсолютное их число увеличилось и составило 1427353 в 2003 году.

В современных социально-демографических условиях проблема аборта занимает особое место в системе мер по сохранению и восстановлению репродуктивного потенциала женщины. Уровень распространенности абортов - один из основных медико-социальных показателей, характеризующих репродуктивное сознание и поведение женщин, и состояние здоровья граждан. В последние годы благодаря целенаправленной работе в России отмечается заметное снижение абсолютного числа абортов: за последнее десятилетие оно сократилось в 1,7 раза: с 2,93 млн. в 1993 году до 1,68 млн. в 2003 году.

Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста за указанный период снизился практически вдвое: с 81,9 до 43,1; улучшилось соотношение числа абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми: в 1993 году оно составляло 208,4 и в 2003 году - 115,9. Уменьшилось число женщин, умерших после аборта, с 204 в 1993 году до 87 в 2002 году, практически в 2,3 раза. Однако уровень абортов в России выше, чем в экономически развитых странах.

Анализ частоты абортов в различных возрастных группах показывает, что половина всех прерываний беременностей приходится на женщин в оптимальном репродуктивном возрасте: 20-29 лет (51,6%). По данным обследований, в среднем каждая российская женщина производит 2-3 аборта.

Удельный вес абортов у первобеременных женщин в общем числе абортов ежегодно возрастал и составил в 2003 году 11,0% (1999 год - 9,9%).

Частота ранних, отсроченных и отдаленных осложнений после аборта колеблется в пределах 16-52%, при этом поздние осложнения, преимущественно более тяжелые, значительно превышают ранние (10-35% и 5-18% соответственно). Частота ранних осложнений после аборта в Российской Федерации в 2002 году составила в среднем 1,4%.

Аборты часто являются причиной бесплодия, невынашивания и других осложнений беременности и родов, более высоких показателей материнской и перинатальной смертности. У 1/3 женщин, страдающих вторичным бесплодием, искусственным абортом была прервана первая беременность. У беременных с абортами в анамнезе на 20% выше регистрируются угроза невынашивания беременности, аномалии родовой деятельности. Перинатальные потери у женщин с абортами в анамнезе на 10-12% выше, чем у женщин, их не имеющих. Экономические потери, связанные с абортом и гинекологической заболеваемостью (с учетом только ранних осложнений аборта), составляют в целом по России, по нашим расчетам, более 2 млрд. рублей.

Степень риска аборта для здоровья и жизни женщины определяется всем объемом квалифицированной медицинской помощи при проведении аборта, с обеспечением ее доступности, качества и безопасности, включая эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий аборта (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта.

Самым тяжелым исходом аборта является смерть женщины. По данным Госкомстата России, за последние 10 лет абсолютное число умерших после аборта снизилось в 2,3 раза и составило в 1998 году - 204 (28,6%), в 2002 году - 87 (18,5%). Показатель материнской смертности после аборта в 2002 году составил 6,2 на 100000 родившихся живыми, этот показатель на селе почти в 2 раза выше, чем в городе (9,3 против 5,0 соответственно).

Из числа умерших после аборта каждая девятая женщина погибает в возрасте 15-19 лет, около 80% - после аборта, начатого или начавшегося вне лечебного учреждения.

Риск для здоровья женщины, частота материнской смерти после аборта во II триместре возрастает в 3-4 раза по сравнению с операцией, производимой в I триместре. В течение последних трех лет не зарегистрированы случаи смерти после аборта в ранние сроки, в то время как у каждой третьей среди умерших после аборта беременность прерывалась в сроки 22-27 недель. Из числа умерших после аборта смерть после искусственных артифициальных абортов наступила в 5,6%, самопроизвольных - в 19,8%, неуточненных - в 18,2%, криминальных - в 24,6%, после аборта по медицинским показаниям - в 26,2%, по социальным показаниям - в 4,8%.

В последние годы благодаря эффективной работе на всех уровнях по профилактике абортов и материнской смертности случаев смерти после аборта в 2002 году не было в 36 территориях Российской Федерации.

Основными факторами, приведшими к смерти женщин после аборта вне ЛПУ, в 93,4% явилась задержка обращения за медицинской помощью, что в первую очередь связано с уровнем санитарной культуры населения. На втором месте стоят факторы организации и качества медицинской помощи: дефекты в диагностике (43,4%) и дефекты в лечении (55,3%).

Таким образом, несмотря на устойчивую тенденцию к снижению абортов в Российской Федерации, они занимают ведущее место в структуре исходов всех наступивших беременностей и репродуктивных потерь.

Для разработки мер профилактики имеет значение оценка репродуктивного здоровья отдельных возрастных групп женщин, в первую очередь здоровья подростков. В структуре соматических заболеваний у подростков по сравнению с заболеваемостью в других возрастных группах явно доминируют заболевания эндокринной, мочевыделительной, нервной и костно-мышечной системы. Это обусловлено мощными психонейроэндокринноиммунными перестройками пубертатного периода и началом половой жизни.

Доля абсолютно здоровых девочек уменьшилась за последние 10 лет с 28,6 до 6,3%. У 40% подростков к окончанию школы наблюдаются те или иные хронические соматические заболевания, у 36,6% - морфофункциональные отклонения в здоровье. Наибольшую тревогу вызывает 2-кратное увеличение частоты болезней эндокринной системы. Общая заболеваемость девочек 15-17 лет за 5 лет выросла на 32,2%. Показатели заболеваемости в подростковом возрасте у девочек на 10-15% выше, чем у мальчиков.

По данным профилактических осмотров 2002 года, гинекологическая заболеваемость девочек-подростков составила 114‰. Среди гинекологических заболеваний наиболее часто встречаются воспалительные заболевания половых органов и отклонения формирования репродуктивной системы (нарушения менструального цикла, дисменорея и задержка полового созревания). По результатам обращаемости отмечено повозрастное увеличение гинекологической заболеваемости с 9,5 тысячи у девочек до 10 лет до 12,9 тысячи у подростков 15-17 лет (на 100 тысяч девочек соответствующего возраста). Девочки дошкольного и раннего школьного возраста чаще болеют воспалением нижних отделов половых путей (36-70%), старшеклассницы - нарушениями менструального цикла.

Заболеваемость девочек от 15 до 18 лет нарушениями менструального цикла возросла за последние 10 лет в 3,4 раза, т.е. с 1027,1 в 1992 году до 3468,3 в 2002 году (на 100 тысяч девочек соответствующего возраста). В структуре отклонений ритма менструаций у девочек от 15 до 18 лет преобладали задержки менструаций (74,9%), вплоть до аменореи (29,7%), на фоне метаболических нарушений и гиперандрогенных проявлений. Увеличилось число девочек, являющихся группой риска абсолютного или относительного бесплодия.

Сохраняется высокая заболеваемость детей и подростков заболеваниями, передаваемыми половым путем (в 2002 году зарегистрировано 45,1 тысячи больных ЗППП в возрасте до 18 лет). У сексуально активных девочек-подростков частота воспалительных заболеваний половых органов в 3 раза выше, чем у сверстниц, никогда не имевших сексуальных отношений (45,2 и 15,1% соответственно).

Ранняя сексуальная активность подростков стала одной из важнейших социальных проблем России, причем молодые люди не часто готовы к половой жизни ни физиологически, ни психологически, у них нет достаточных знаний об инфекциях, передающихся половым путем, о возможности отрицательных последствий раннего начала половой жизни и прерывания беременности.

Ведущими причинами ухудшения здоровья современной российской молодежи следует считать: социальную незащищенность, психосоциальную дезадаптацию, отсутствие сдерживания рискованного поведения, снижение внимания со стороны властных структур.

Оценка здоровья беременных женщин имеет особо важное значение. Неблагоприятные последствия осложнений беременности и родов представляют риск как для самой женщины, так и ребенка.

Растет общая заболеваемость женщин репродуктивного возраста практически по всем классам болезней (в 2003 году у каждой из них регистрировалось по 1-2 хронических заболевания).

За последние 5 лет анемии у беременных женщин выросли на 10,8% и составили в 2003 году 41,8% против 38,6% в 1998 году, болезни кровообращения - на 14,0% (10,0% и 14,2%), мочеполовой системы - на 26,0% (15,4% и 19,94%), поздние токсикозы - на 16,6% (18,5% и 22,4% соответственно по годам). По отдельным административным территориям показатели имеют различия в 3-5 раз, что связано с экологическими, социальными и другими особенностями территорий. Наблюдается тенденция к росту удельного веса беременных среди больных сифилисом (с 8,8% в 2001 году до 12,3% в 2002 году).

По-прежнему актуальной остается проблема распространения ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов. Из 238 тысяч официально зарегистрированных в России ВИЧ-инфицированных более четверти (около 60 тысяч) составляют женщины, причем большинство из них находится в наиболее активном репродуктивном возрасте, число родов у ВИЧ-инфицированных составило 5823 в 2003 году.

Все указанное обусловило относительно низкий процент нормальных родов (в 2003 году по РФ он составил 32,2%, в 2000 году - 31,1%). По отдельным территориям показатель колеблется от 20,0 до 45,0%.

Основными заболеваниями, осложняющими роды, в 2003 году были (в расчете на 1000 родов): анемии - 263,9; болезни системы кровообращения - 69,4; мочеполовой системы - 93,0; отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства - 228,4, в том числе эклампсия и преэклампсия - 41,4.

Отрицательное влияние на репродуктивную функцию человека оказывают неблагоприятные производственные факторы.

По результатам социально-гигиенического мониторинга, осуществляемого Госсанэпиднадзором Минздрава России, в различных отраслях промышленности, строительства, транспорта и связи в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям и нормам, работает 13,9 млн. человек. Около 50% работающих во вредных и опасных условиях труда - женщины. Неудовлетворительными остаются условия и охрана труда в сельскохозяйственном производстве, где в основном работают женщины.

Материнская смертность - один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако большинство ведущих специалистов рассматривают этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим популяционный итог взаимодействия экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.

По данным Госкомстата России, структура причин материнской смертности в 2002 году в Российской Федерации практически не изменилась. По-прежнему половина материнских потерь (234 случая) определяется тремя ведущими причинами: абортами (87 случаев - 18,5%), кровотечениями (74 случая - 15,8%) и токсикозами беременности (73 случая - 15,6%). Отмечается рост числа случаев материнской смертности после внематочной беременности (с 24 случаев в 2001 году до 34 случаев в 2002 году).

Основными факторами, влияющими на уровень материнских потерь, являются состояние здоровья женщин до и во время беременности, своевременность и качество медицинской помощи, а также отношение женщины и семьи к ее здоровью и здоровью будущего ребенка.
Перинатальная смертность характеризует состояние здоровья матери и ребенка, а также качество оказания медицинской помощи матери во время беременности, родов и ребенку - до родов, в родах и после рождения. В 2002 году этот показатель составил 12,08 в расчете на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в 2003 году - 11,4, а соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности практически составляет 1:1 (53% и 47% соответственно), что свидетельствует о положительной динамике уровня перинатальных потерь, о повышении качества ведения беременности и родов.

По территориям показатель перинатальной смертности на 1000 родившихся живыми и мертвыми варьирует от 6,33 до 20,0‰.

За последние 5 лет показатель перинатальной смертности в стране снизился почти на 20% (19,6%), в том числе мертворождаемость - на 15,2%, ранняя неонатальная смертность - на 24,1%.

Основными причинами, непосредственно приведшими к смерти плода и новорожденного, в 2002 году являлись внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (48,9%), врожденные аномалии (пороки развития и хромосомные нарушения - 13,3%), дыхательные расстройства новорожденного (дистресс) (8,9%), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (5,3%), в том числе бактериальный сепсис (1,2%), другие респираторные состояния у новорожденного (4,4%), врожденная пневмония (3,9%), родовая травма (3,4%). Со стороны матери указанные причины смерти плода были обусловлены состояниями матери, не связанными с беременностью (32,6%), осложнениями беременности (10,6%), осложнениями со стороны плаценты, пуповины и оболочек (28,6%), осложнениями родов и родоразрешения (7,3%), вредными влияниями, передающимися через плаценту или грудное молоко (1,1%).

Смертность новорожденных зависит от массы тела при рождении. При общем уровне смертности на 1000 родившихся живыми - 0,49, среди рожденных с массой до 1000 г она составляет 70,9, при массе 1000-1499 г - 19,6; при массе - 1500-2499 г - 3,47; при массе 2500 г и выше - 0,22.

Показатель оперативного родоразрешения путем кесаревого сечения в стране за последние 5 лет вырос на 20,2% и в 2002 году составил 154,8 на 1000 родов (211822 случая). Таким образом, путем этой операции в 2002 году родоразрешена каждая шестая-седьмая роженица.
Несмотря на снижение показателей материнской и перинатальной смертности, в РФ уровень их в 3-3,5 раза выше показателей экономически развитых стран.

Гинекологическая заболеваемость является важным показателем репродуктивного здоровья. В современных социально-экономических условиях отмечается рост гинекологической заболеваемости практически во всех возрастных группах.

За последние 5 лет (по сравнению с 1998 годом) уровень заболеваемости эндометриозом на 100000 женского населения увеличился на 36,2%, нарушениями в перименопаузальном периоде - в 1,9 раза. На 27,0% выросла заболеваемость расстройствами менструации, на 8,6% - воспалительными заболеваниями придатков матки, на 4,3% - женским бесплодием.

В 2003 году гинекологическая заболеваемость (на 100000 женского населения) составила: сальпингит и оофорит - 1395,3; эндометриоз - 272,3; эрозия и эктропион шейки матки - 1636,8; расстройства менструации - 1635,2; нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузальном периоде - 644,6; женское бесплодие - 403,8.

В 2002 году в России выявлено 234026 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования. Показатель заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями в 2002 году составил 309,8 на 100000 женщин. Первое место занимают новообразования молочной железы (19,4%), далее следуют опухоли кожи (13,1%), желудка (8,3%), ободочной кишки (6,7%), тела матки (6,7%), шейки матки (5,2%), яичников (5,1%).

Более половины больных, страдающих злокачественными заболеваниями, приходится на рак молочной железы. За период с 1998 по 2002 год распространенность рака молочной железы на 100000 женского населения выросла на 18,4% (420,8 - 1998 год, 498,1 - 2002 год), а рака шейки матки уменьшилась на 6,4% (228,1 - 1998 год, 214,1 - 2002 год).

Доля больных злокачественными образованиями молочной железы, выявленных при профилактических осмотрах, в 2002 году выросла по сравнению с 2001 годом и составила 18,2% против 17,8%, шейки матки - 25,5% против 24,9%. В целом показатели активного выявления злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины и свидетельствуют о необходимости проведения специальных скрининговых программ. Показатель летальности больных злокачественными заболеваниями молочной железы (умерли в течение первого года с момента установления диагноза) в РФ составил 11,9%; при раке шейки матки - 20,3%.

Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны, является бесплодие в браке, которое наблюдается у 4-5 млн. женщин. Частота бесплодных браков в России превышает 15% (что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем). В стране зарегистрировано 6,5 млн. женщин, страдающих бесплодием, и около 4 млн. мужчин с данной патологией. При этом профилактика заболеваний, в том числе и заболеваний, приводящих к бесплодию, намного дешевле и эффективнее лечения. Бесплодие является тяжелым состоянием, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на его здоровье и качество жизни.

Использование методов ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) и ПЭ, а также ИКСИ в 85-92,5% способствовало рождению здоровых детей. Риск врожденных аномалий у детей достигает 6,9% и чаще всего наблюдается при многоплодии и глубокой недоношенности.

В связи с изменением возрастной структуры населения особое место занимают болезни женщин переходного возраста, возникающие в пре- и постменопаузе. По данным обследований, у 60-70% женщин России в этом возрасте отмечаются специфические климактерические расстройства, в том числе урогенитальные (50-80%), артериальная гипертензия - до 50%, явления остеопороза - 30-40% и другие.

Снижение частоты климактерических расстройств, улучшение качества и продолжительности активной жизни женщин могут быть обеспечены при рациональном использовании заместительной гормонотерапии.

Учитывая значимость проблемы сохранения здоровья и продолжительности активной жизни женщины, для обеспечения организационно-методической помощи регионам создан федеральный центр "Здоровье женщин после 40 лет" на базе ГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН".

Проблема сохранения и восстановления репродуктивного здоровья населения требует комплексного подхода к ее решению, который возможен только на государственном уровне, путем целенаправленных скоординированных действий федеральных органов, исполнительной власти, ведомственных служб здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, научных и общественных организаций в рамках федеральной целевой программы "Сохранение и восстановление репродуктивной функции женщин".

Программа должна быть направлена на сохранение и увеличение репродуктивного здоровья населения, повышение его репродуктивного потенциала, обеспечение государственной политики в области охраны репродуктивного здоровья населения России, сокращение сроков восстановления утраченного здоровья путем внедрения в медицинскую практику современных методов диагностики и лечения, повышение квалификации специалистов, работающих в области охраны репродуктивного здоровья.

1 - д.м.н, проф., академик РАМН, вице-президент РАМН, директор ГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН".
2 - д.м.н, проф., заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения медико-социальных исследований и проблемного анализа ГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН"